Corregir las anomalías estructurales de la columna vertebral.
Los criterios por los que se puede plantear la
cirugía para cada tipo de anomalía estructural se indican en el apartado correspondiente. Seguidamente se explican las indicaciones de las técnicas quirúrgicas descritas más arriba.
En los casos de hernia discal que hay que operar, algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible aconsejan:
- La microdiscectomía, la laminotomía o la laminectomía. La laminotomía y la microdiscectomía tienen una eficacia similar, aunque esta última es menos agresiva y permite una recuperación más rápida.
- La quimionucleolisis es menos eficaz que la microdiscectomía o la laminotomía, y tiene complicaciones que, aunque poco frecuentes, son potencialmente peligrosas. Se puede plantear cuando se ha descartado que el paciente es alérgico a la quimiopapaína.
- La nucleotomía percutánea es la técnica menos eficaz y no debería emplearse.
En los casos de
estenosis espinal que hay que operar, algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible aconsejan la laminectomía, eventualmente completada con artrodesis.
En los casos de
espondilolistesis en los que hay que operar, algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible aconsejan la artrodesis.
En los casos de
escoliosis que hay que operar se recomienda la artrodesis con fijación instrumentada e
injerto óseo.
Las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible no contemplan la técnica por artroscopia ni la colocación de
prótesis de núcleo pulposo, puesto que esta técnica quirúrgica no se había desarrollado cuando se emitieron esas recomendaciones. La extracción del núcleo pulposo conlleva la de las sustancias que contiene, por lo que aunque la envuelta fibrosa tenga fisuras no se excitan sus nervios y no se siente dolor. La colocación posterior de la
prótesis permite que el disco siga manteniendo su función de amortiguación de la carga. Está indicada en los casos en los que una
fisura discal está provocando molestias intensas, resistentes al tratamiento o muy frecuentes. Por otra parte, estas técnicas son recientes y sus resultados muy prometedores cuando se seleccionan adecuadamente los pacientes, aunque se desconocen todavía sus efectos a largo plazo.
Corregir la anomalía estructural que origina el dolor de espalda, cuando esa es la causa. Por ejemplo, cuando una
espondilolistesis progresiva llega a comprimir estructuras nerviosas, recolocar la vértebra en su lugar correcto y fijarla ahí evita la compresión y su progresión.
Algunos métodos de evaluación, científicamente óptimos, no pueden aplicarse al caso de la
cirugía por sus propias características. Por ejemplo, no es aceptable dejar de operar a un grupo de pacientes en los que la
cirugía es necesaria, de acuerdo a los criterios actualmente aceptados, para demostrar que los que no se operan quedan paralíticos.
Sí existen estudios sobre la definición de los criterios que deben sugerir la conveniencia de operar. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible han considerado esos estudios y el criterio de los expertos para establecer las indicaciones que se mencionan más abajo. Aunque los criterios para operar cada tipo de anomalía estructural de la columna vertebral se mencionan en el apartado correspondiente el criterio genérico es operar sólo cuando se demuestra que:
- Hay compresión importante o de m&ás de 1 mes de duración de la médula o las raíces nerviosas, y
- La compresión se debe sin lugar a dudas a la anomalía estructural detectada.
Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que el riesgo de
infección o hemorragia durante una primera operación del disco intervertebral es menor del 1%, aunque ese riesgo aumenta mucho con pacientes de más edad o cuando no es la primera operación discal.
El verdadero riesgo es que la operación no tenga resultados satisfactorios. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que, entre los pacientes con hernia discal pero sin signos evidentes de compresión del nervio por exploración física o electromiograma, menos del 40% de los que se operan obtienen resultados satisfactorios. Los estudios científicos realizados demuestran que la principal causa de fracaso
quirúrgico es operar a pacientes que no deberían serlo y que cuanto más estricta es la selección de los pacientes que se remite a cirugía, mejores son los resultados de ésta.
Otro riesgo de la
cirugía es la
fibrosis post-quirúrgica. Se acepta que cuanto menos agresiva sea la
cirugía y menor el sangrado durante la operación, menor es el riesgo de que aparezca.
Por otra parte, la
cirugía requiere un estado mínimo de salud general. Algunas enfermedades generales, como cardíacas, pulmonares o metabólicas, pueden impedirla.
- Laminotomía:Es una técnica para operar las hernias discales. Consiste en llegar hasta la raíz nerviosa y la hernia discal abriendo el espacio que hay entre las láminas de dos vértebras yuxtapuestas. Al ampliar el agujero de conjunción, se descomprime la raíz nerviosa.
- Microdiscectomía:Conceptualmente, es una laminotomía que se realiza usando un microscopio, con una incisión y manipulación quirúrgica muy pequeña.
- Laminectomía:Consiste en quitar toda la lámina de una vértebra, lo que también descomprime la raíz nerviosa. También se usa en casos de estenosis espinal, para descomprimir la médula.
- Artrodesis:Consiste en fijar dos vértebras. Se puede hacer usando unas placas metálicas para fijar ambos cuerpos vertebrales o colocando un injerto de hueso entre ambos. Se usa en los casos de espondilolistesis o escoliosis que hay que operar. A veces, también tras hacer una laminectomía, para evitar la inestabilidad de la vértebra cuya lámina se extrae.
- Quimionucleolisis:Consiste en inyectar una sustancia -denominada "quimiopapaína"- en el interior del disco. Esta sustancia destruye el núcleo pulposo. Eso disminuye la presión del disco y la compresión sobre la raíz nerviosa y, además, destruye las sustancias que contiene el núcleo pulposo y desencadenan la inflamación neurógena.
- Nucleotomía percutánea:Consiste en extraer el núcleo pulposo del disco intervertebral a través de una pequeña incisión en la piel.
- Artroscopia:Consiste en operar a través de un pequeño orificio realizado en la piel. Se puede usar para realizar distintas técnicas quirúrgicas o incluso para extraer el núcleo pulposo del disco y reemplazarlo por una prótesis.
